Este artículo es viejo, tiene 15 años, pero sigue estando
sorprendente y lamentablemente vigente en casi todos los puntos que trata. De
un médico que merece todo nuestro respeto y admiración por su incansable labor
en pos de la salud materno-infantil.
Sin dudas es duro y más honesto que lo que a muchos les gustaría.
“Con una cesárea programada, tú y tu
doctor habrán acordado un horario en el cual ingresarás al hospital de manera
tranquila y sin prisa, y él o ella
extraerán a tu bebé a través de una pequeña incisión en la parte superior del vello
púbico. Hay un montón de razones para programar una cesárea̶— otras mujeres
eligen tener una cesárea porque quieren conservar el tono vaginal de una
adolescente, y sus doctores encuentran una explicación que conforme a la
compañía de seguro.” — V. Iovine, Guía de las Amigas para el Embarazo (1995).
Esta afirmación de un libro popular en los
Estados Unidos ilustra el nivel al cual la sociedad parece consentir a las mujeres que eligen una
cesárea y doctores que cometen fraude. Esta afirmación es reforzada cuando el
presidente electo del Colegio Americano de Ginecólogos y Obstetras (ACOG) llama
“mejorador de la vida” a este procedimiento de cirugía mayor abdominal.(1)
Las cesáreas han salvado las vidas de
muchas mujeres y bebés alrededor del mundo. Entonces ¿por qué no permitir que
las mujeres elijan una cesárea? Desafortunadamente, la opción de elegir (o
demandar) no es tan simple.
Las
cesáreas, cuando son electivas, traen serios riesgos para la madre y el bebé.
Pareciera haber un movimiento en los
círculos médicos para promover el derecho a elegir una cesárea. En 1997 una publicación de obstetricia publicó una
encuesta a obstetras mujeres de las cuales el 31% dijo que si tuvieran un
embarazo normal, de feto único y a término, elegirían una cesárea.(2) El
“Britich Medical Journal” (BMJ) (3) y el “New England Journal of Medicine” (4)
se sumaron. En 1999, en el BMJ, un profesor feminista de Lengua Inglesa se
lamentaba de que “aún existan los prejuicios sociales y médicos en contra de
las mujeres que esquivan el mandato bíblico de parir con dolor” y otro defensor
argumentó “No creo que nadie tenga derecho a obligar a las mujeres a parir
vaginalmente.”(5)
Hay
una relación interesante entre la promoción del derecho de las mujeres a elegir
y el grado en que el procedimiento resulta “amigable”
a los doctores. Un intento de parto
vaginal después de cesárea (PVDC) es más seguro que repetir una cesárea de
rutina pero no hay artículos en las publicaciones médicas promoviendo el
derecho de las mujeres a elegir un PVDC. La
cesárea es “médico-amigable”, el PVDC no lo es.
RIESGOS
Algo básico de los intentos de justificar
a las mujeres que eligen una cesárea es afirmar: “la cesárea es más segura que
nunca antes.”
Hay una graduación del riesgo desde una
emergencia obstétrica pasando por una cesárea programada por cuestiones de la
madre o el feto hasta la cesárea electiva sin indicación médica. La mayoría de
la información sobre riesgos separa la cesárea “de emergencia” de la
“electiva”, pero teniendo en cuenta que muchos de los riesgos existen
independientemente del motivo de la cesárea, la cesárea electiva, como
cirugía mayor abdominal, ha demostrado tener mayores riesgos.
La respuesta a la pregunta “¿Cuán segura
es una cesárea?” depende de quién responda. Si se realiza una cesárea, la mujer y el bebé asumen los riesgos mientras
que si no se realiza la cesárea, el doctor asume el riesgo.
Esto ayuda a explicar por qué los riesgos
documentados para la mujer y el bebé no se discuten abiertamente y usualmente
no son mencionados por los doctores.
La información más confiable sobre mortalidad materna viene de las Encuestas
Confidenciales del Reino Unido sobre Muertes Maternas. Es probable que la
política obstétrica haya promovido la omisión del capítulo sobre mortalidad
materna con cesárea del último reporte (1998), dos científicos calcularon el
porcentaje desde la información en el reporte.(6)
Una cesárea electiva sin emergencia presente tiene 2.84 veces más
chances de muerte materna que un parto vaginal.
Dado que un estudio randomizado controlado no sería éticamente posible, la información
del Reino Unido sobre 153.929 procedimientos electivos da evidencia
suficientemente poderosa sobre el mayor riesgo de mortalidad materna en las
cesáreas electivas.
Otros riesgos incluyen la morbilidad asociada a un procedimiento de cirugía
mayor abdominal (accidentes de anestesia, daño a vasos sanguíneos, extensión
accidental de la incisión uterina, daño a la vejiga y otros órganos [7]. Veinte
por ciento de las mujeres desarrollan fiebre luego de una cesárea, la mayoría
por infecciones iatrogénicas. (7) También ha riesgos asociados a la cicatriz en
el útero, incluyendo disminución de la fertilidad, abortos, embarazo ectópico,
abrupción placentaria y placenta previa. (7,8,9) El uso extendido y no aprobado
de la droga misoprostol para la inducción del parto ha creado un nuevo riesgo.
Las mujeres que intentan un PVDC a quienes se les suministra misoprostol tienen
un índice de ruptura uterina del 5.6% comparado con el índice de 0,2% para las
que intentan PVDC pero sin misoprostol.(10)
Todos estos riesgos afectan embarazos
subsiguientes aún cuando la cesárea original no haya sido de emergencia. En una cesárea de emergencia cuando el bebé tiene
problemas durante el trabajo de parto, los riesgos de la cesárea para el bebé
serán probablemente sopesados por el riesgo de no hacerla. Cuando el bebé no está en problemas, los riesgos para el bebé siguen
existiendo, lo que significa que una mujer que elige una cesárea pone a su
bebé en peligro innecesariamente. Que algunas mujeres elijan una cesárea
sugiere fuertemente que no se les informa esto.
El primer peligro para el bebé es la
posibilidad de 1,9% de ser lacerado por el bisturí (6% en los casos de posición
no cefálica).(11) Los obstetras pueden estar menos conscientes de este riesgo ̶
en un estudio solo una de 17 laceraciones fue notada por el obstetra.(11)
Un riesgo mucho más serio es la deficiencia respiratoria. La cesárea es en sí
misma un importante factor de riesgo para el síndrome de depresión respiratoria
(RDS) en infantes pretérmino y para otras formas de distress respiratorio en
infantes maduros.(7) El riesgo de RDS es
reducido en gran medida si se permite que la mujer inicie el trabajo de parto
antes de la cesárea.
Otro peligro es la prematuridad
iatrogénica. Aún con ecografías repetidas, existen errores de juicio respecto
de cuándo hacer una cesárea electiva. Hacerla luego de que el trabajo de parto
comience espontáneamente reduce este riesgo.
Tanto el RDS como la prematuridad son las
mayores causas de morbilidad y mortalidad neonatal.
BENEFICIOS
Los beneficios de la cesárea dependen de la razón para hacerla. Cuando la cesárea es elegida por la mujer,
los beneficios de “salvar vidas ante una emergencia” no están presentes.
La ausencia de dolor, como beneficio para
la mujer, es una falsa promesa. La posibilidad de agendar una cesárea por
anticipado brinda cierta conveniencia para la mujer y su familia.
La promesa de “mantener el tono vaginal de una adolescente” (frecuentemente
promovido en libros populares y hospitales en Lationamérica) es real aunque es
más probable que beneficie al compañero sexual que a la mujer misma.
Se argumenta que con la cesárea se produce
menos daño a los genitales pero gran parte del daño en un parto vaginal hoy en
día es causado por apurar una segunda fase [expulsivo] no complicada, el uso
innecesario de fórceps o extractores de vacío y episiotomías de rutina.(7,8)
En países como Brasil, donde los derechos
reproductivos no están por completo disponibles para las mujeres, la cesárea
provee una oportunidad de esterilización sin contravenir la ley abiertamente.
Para
una cesárea por elección de la mujer, no hay evidencia científica que sugiera
beneficio alguno para el bebé.
Las
mujeres que eligen un parto “natural” o en casa han sido criticadas por los
doctores como egoístas, por estar más preocupadas con sus propias necesidades
más que de la seguridad del bebe, una crítica no basada en la evidencia.
Dada la evidencia sobre los riesgos
para el bebé en las cesáreas electivas, la etiqueta de “egoístas” le cabe más a
una mujer que elige una cesárea̶ si no fuera que eso sería culpar a las
víctimas.
Muy frecuentemente, la base sobre la
cual una mujer eige una cesárea está asentada en el miedo y la falta de
confianza como resultado del accionar de esos doctores que ellos mismos
tienen miedo del parto vaginal y entonces avivan las ansiedades de sus
pacientes.
En contraste, hay muchos beneficios para
el doctor.
Una razón que se usa para justificar las
altas tasas de cesáreas es la “obstetricia
defensiva”. En una encuesta reciente, 82% de los médicos empleó esto para
evitar reclamos por negligencia.(12)
Por un mal resultado en un parto los doctores son demandados y criticados
por no realizar intervenciones como la cesárea. Los doctores raramente son criticados por las intervenciones
innecesarias.
De todos modos, la obstetricia defensiva viola el principio fundamental de
la práctica médica: que cualquier cosa que el médico haga debe ser, primero
y ante todo, en beneficio del paciente. Si un doctor hace una cesárea
porque tiene miedo de un juicio o teme por el incremento del costo de su
seguro, ese doctor no está practicando medicina correctamente.
Los obstetras tienden a culpar a las
mujeres, a los abogados y al sistema por la alta litigiosidad en vez de mirar
su propio rol.
Irlanda tuvo un incremento del 450% entre
1990 y 1998 en reclamos por negligencia médica, con casos obstétricos y
ginecológicos alcanzando casi la mitad de las indemnizaciones.(12) La Unión de
Defensa Médica propone un procedimiento más accesible para las quejas, una
solución que puede evitar que lleguen a instancia judicial, pero que no hace
nada por resolver la insatisfacción subyacente de las mujeres.
¿Por qué hay tanta insatisfacción con los
cuidados de maternidad en Irlanda? En ese país hay muy poca opción. Casi todos
los hospitales practican un “manejo activo” del parto, altamente estructurado,
un abordaje iniciado en Dublin en el cual “activo” se refiere al staff del
hospital, no a la parturienta, y la posibilidad de elección es efectivamente
eliminada.
Otro punto de insatisfacción surge de una
promesa incumplida. Para convencer a las mujeres de resignar la comodidad y
seguridad de sus hogares para ir al hospital a dar a luz, los doctores y
hospitales necesitaron prometer un parto perfecto y un bebé perfecto. Pero si juegas a ser Dios te culpan por
desastres maternos. En ningún lado la
mortalidad materna y perinatal es igual a cero. A lo largo de la
historia las mujeres han aceptado esta dura realidad ̶ hasta recientemente, cuando los doctores
empezaron a prometer la perfección.
Ahora cuando
algo sale mal, las mujeres y sus familias se sienten decepcionados y buscan
respuestas, pero encuentran resistencia en los médicos y hospitales. Quizá
el litigio es un mal necesario, si de ese modo las mujeres y familias pueden
intentar obtener las respuestas que buscan en un foro público que incluso los
médicos no siempre pueden evadir. El litigio también sirve como síntoma,
alertándonos de que debemos buscar problemas subyacentes serios en la atención
de maternidad.
La obstetricia defensiva tampoco funciona,
de todos modos. Durante los años en los que la obstetricia defensiva ha
aumentado, los niveles de litigio no se han reducido.
La
cesárea electiva es conveniente; le permite a los doctores acercarse a la
obstetricia “a la luz del día”. Estudios
en el Reino Unido y los Estados Unidos muestran, no solo que los nacimientos
ocurren mucho más frecuentemente de Lunes a Viernes en horario diurno, sino
también, para mayor sorpresa, que las cesáreas de emergencia tienden a
ocurrir los días de semana durante el día.(7) Una cesárea toma 20 minutos mientras que en un parto vaginal el doctor
está en el hospital o de guardia por 12 horas o más. En sistemas como el de
Estados Unidos, Canada, Bélgica y Brasil donde los obstetras se ocupan de la
atención primaria de maternidad, incluyendo controles prenatales rutinarios y
asistir partos normales, la conveniencia de la cesárea es vital para su trabajo.
Los médicos y hospitales casi siempre
ganan más dinero de una cesárea que de un parto vaginal. Estudios de los
Estados Unidos muestran que las mujeres blancas, casadas, con seguro médico
privado y que dan a luz en hospitales privados tienen más chances de tener una
cesárea.(7) Estas mujeres están en el nivel más bajo de riesgo de
complicaciones que puedan requerir una cesárea ̶ un raro ejemplo de mujeres
pudientes recibiendo una atención menos segura que las mujeres pobres.
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
reporta: “En los Estados Unidos el beneficio económico explica las tases de
cesáreas hospital-específicas más altas incluso que para los estándares
estadounidenses.”(19)
En el ámbito privado, la cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos
más comunes, ocupando camas y quirófanos con importantes ingresos económicos.
Los hospitales privados compiten por los
pacientes y quieren desalentar el parto fuera del hospital.
Los intereses comerciales también necesitan la promoción de nacimientos que
requieran equipamiento de “alta tecnología”.
Las altas tasas de cesáreas benefician a los doctores, hospitales y a
la industria.
DERECHO
A ELEGIR
Una
mujer que consienta cualquier procedimiento médico debe recibir la información
completa e imparcial conocida sobre las chances de que ese procedimiento mejore
las cosas (eficacia) o las empeore (riesgos). Mientras que este principio de elección informada está ganando
aceptación, aún quedan quienes dudan como el médico quien, luego de leer un
borrador de este artículo, comentó: “Me pregunto si algún doctor tendrá el
tiempo de dar, o algún paciente la paciencia de escuchar, información completa
e imparcial disponible.”
Los médicos primero tienen que tener esta
información ellos mismos. Desafortunadamente, los médicos tienden a basar su
conocimientos y prácticas en “estándares de trabajo” generados por otros
médicos ̶ estándares que resultan
frecuentemente contrarios a la evidencia científica.(14)
En un estudio de 1998, el 76% de los médicos encuestados estaban al tanto del
concepto de práctica basada en la evidencia pero solo el 40% creía que la
evidencia era muy aplicable a su práctica, solo el 27% estaba familiarizado con
métodos de revisión literaria crítica y, enfrentados a un problema, la mayoría
consultaría a un colega más que la evidencia.(15)
El
insuficiente conocimiento de la evidencia por parte de los médicos se compone
del hecho de que nueva información sobre eficacia y riesgos continúa
emergiendo. Un blanco móvil demanda más lectura. La información más accesible para el profesional
puede estar parcializada, generada por empresas de comercio interesadas en
obtener ganancias o por organizaciones profesionales deseosas de promover sus procedimientos
y datos más “doctor-amigables”.
Por ejemplo, muchas organizaciones médicas promueven el parto en el
hospital, suprimiendo la evidencia sobre la seguridad del parto planificado en
domicilio. Los médicos están volcándose hacia Internet, donde los foros
médicos están llenos de información errónea sobre eficacia y riesgos, sin
control alguno sobre su validez.
Algunos consideran que la ignorancia de un
médico es una forma de mala conducta.(16)
Excepto que los médicos puedan proveer información correcta, las mujeres no
podrán tomar decisiones verdaderamente informadas sobre su atención de
maternidad.
Una mujer que elige una cesárea como un
medio para evitar “la sentencia bíblica de parir con dolor” está terriblemente
mal informada. Eligiendo una cesárea ella cambia 12 horas de dolor de parto por
molestias post-operatorias severas, debilidad y recuperación más larga con
semanas o inclusos meses de dolor.
Una mujer liberal hace bien en procurar
no ser dominada por los hombres, pero si acepta el modelo obstétrico dominado
por hombres, ella renuncia a cualquier chance de tener control sobre su cuerpo
y tener verdaderas elecciones.
Se han escrito volúmenes sobre cuán
liberador es para una mujer dar a luz cuando ella controla lo que ocurre. Las mujeres que exigen poder elegir pero solo
reciben información sesgada y “doctor-amigable” y lo llaman feminismo, inconscientemente
están a favor de la posición médica.
¿Tiene la mujer un derecho inalienable a
elegir una cesárea?
Ha sido claramente establecido por la ley
que un individuo tiene el derecho a rechazar tratamiento médico pero no de lo
contrario ̶ que un individuo tenga derecho
a demandar un tratamiento que no está médicamente indicado.
Si una mujer pide una cesárea pero se le
niega por falta de indicación médica, ¿es correcto decir que ella ha sido
“forzada” a tener un parto vaginal?
El
embarazo no es una enfermedad. La mayoría de las mujeres no necesitan atención
médica ni tratamiento durante el embarazo, parto y puerperio. El parto vaginal es la consecuencia de estar
embarazada, un estado por el cual deben asumir responsabilidad la mujer y su
compañero sexual, no la profesión médica.
Si un procedimiento en particular va en
contra de los principios religiosos de un médico, él o ella tienen el derecho
de negarse a realizarlo. Por ende, un doctor no puede excusarse en que la mujer
eligió una cesarea entonces “estoy obligado a realizarla.”
Si una mujer pide una cesárea para la
cual el doctor no encuentra indicación médica y la cual, dentro del conocimiento profesional, conlleva
riesgos para la mujer y el bebé que no pueden ser sopesados por cualquier
beneficio posible, el doctor tiene el derecho o quizá incluso el deber, de
rechazarlo.
Si un paciente se presenta con una gripe viral y demanda antibióticos, el
médico tiene derecho a negárselos basándose en que los antibióticos no van a
ayudarlo y porque su uso indiscriminado conduce a generar resistencia que puede
amenazar a toda la comunidad.
El
abuso de cesáreas electivas también amenaza a la comunidad. Hasta los países más ricos no pueden hacerlo todo. Se
deben tomar decisiones respecto de a qué tratamientos médicos y quirúrgicos
destinar fondos. Una cesárea que es realizada porque una mujer así lo elige
requiere un cirujano, posiblemente un segundo médico para asistirlo, un
anestesista, enfermeras, equipamiento, un quirófano, sangre lista para
transfusión y una estadía hospitalaria más extendida por el post-operatorio.
Si
una mujer recibe una cesárea electiva simplemente porque ella lo prefiere,
habrá menos recursos para el resto de la atención sanitaria.
En Brasil hay hospitales con índices de
cesárea del 100%, distritos con índices del 85% y un estado entero con un
índice del 47,7%.(17) Esto es un inmenso desperdicio de los limitados recursos
de ese país. Para peor, los índices de mortalidad materna han aumentado en
aquellas áreas donde las tasas de cesáreas son más altas. (18) La cesárea electiva es un lujo costoso y
peligroso.
Otro tema ético es el derecho a un acceso
igualitario a la atención sanitaria. En
muchos países no hay acceso igualitario a una atención de maternidad básica y
esencial como una cesárea de emergencia. Pero es un tema ético muy
diferente preguntar: si una mujer sana puede elegir una cesárea, ¿deberían
tener este derecho todas las mujeres?
El debate sobre el acceso igualitario
necesita iniciarse con la pregunta: ¿acceso a qué?
¿Debemos insistir en que considerando que las mujeres ricas pueden hacerse una
cirugía cuando sienten que sus pechos son muy pequeños, debemos utilizar fondos
públicos destinados a la atención sanitaria que son limitados en todos los
países, para habilitar el aumento mamario a todas las mujeres?
A la luz de estos temas éticos, el Comité
por los Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y Salud Femenina de la FIGO
(organización internacional que engloba varias organizaciones obstétricas
nacionales) establece en un reporte de 1999: “Realizar una cesárea por razones no médicas no está éticamente
justificado.”(19)
¿Por
qué se promociona que las mujeres elijan una cesárea?
Después de dos décadas de aumentos en las
tasas de cesáreas de muchos países, los esfuerzos por reducir esas tasas han
comenzado finalmente a tener efecto.
El objetivo de los Estados Unidos de
reducir la tasa del 25% al 15% este año no ha sido alcanzado. Sin embargo,
algunos están luchando en contra de este esfuerzo cuestionando las tasas
óptimas de cesáreas (1,4,5), sugiriendo que reducir las tasas puede ser
peligroso (4) o argumentando que las cesáreas son lo que las mujeres quieren
(1,2,3,4,5).
No
hay evidencia de que una tasa de cesáreas superior al 7% salve vidas.(8) La tasa óptima más citada la de 10-15% que recomienda
la OMS.(20) Se arribó a esa cifra en una conferencia de consenso a la que
asistieron 62 participantes de 20 países.(7) Luego de una revisión exhaustiva
de trabajos publicados los participantes estaban al tanto de todos los riesgos
de las cesáreas. Ellos estudiaron variaciones en las tasas y encontraron países
con tasas muy bajas de mortalidad materna y perinatal que tenían una tasa de
cesáreas cercana al 10%. No hubo
evidencia de que tasas de cesárea superiores a ese nivel reduzcan las tasas de
mortalidad. La recomendación final
por consenso fue modificada a 10-15% (10 para poblaciones en general, 15 para
poblaciones de alto riesgo). Esta recomendación era de todo menos arbitraria.
Algunos creen que los bebés se están tornando más grandes mientras que los
huesos pélvicos de las mujeres no.
No encuentro ninguna prueba de que los
bebés se estén volviendo más grandes. Inclusive, en Suecia, Dinamarca y
Holanda, la tasa de cesáreas es cercana al 10% con algunas de las tasas más
bajas de mortalidad materna y perinatal del mundo ̶ y no hay evidencia de que
los bebés de esas mujeres sean más pequeños o que ellas tengan caderas más
grandes que las de Estados Unidos, Canadá o Brasil.
Otro argumento es que los avances
tecnológicos explican por qué “el parto se ha vuelto tan seguro”.(4) Sin
embargo, no hay prueba de una relación causal entre los resultados y el uso de
tecnología o el incremento de cesáreas. No ha habido ninguna mejora
significativa en los países industrializados en los últimos 20 años en cuanto a
tasas de parálisis cerebral, bajo peso al nacer, mortalidad materna o el
componente fetal de la mortalidad perinatal.
Un estudio del Centro Nacional de
Estadísticas de Salud (Estados Unidos) comenta: “Las comparaciones de los
índices de mortalidad perinatal con cesárea y con parto vaginal no muestran
correlaciones entre los países,”(21) un veredicto repetido por la Unidad de
Epidemiología Perinatal Nacional de Oxford (Reino Unido).(22)
Una razón para la promoción de altas tasas
de cesáreas es muy raramente discutida. Cuando la atención de maternidad es
caracterizada por la hegemonía médica y las parteras son marginadas, los
índices de cesáreas son más altos ̶ por ejemplo en Norteamérica y zonas
urbanas de Brasil.
Tener un obstetra altamente entrenado en cirugía atendiendo un parto normal es
análogo a tener un cirujano pediátrico como niñera de un bebé sano de dos años.
La
partería usa un paradigma diferente focalizándose no en la potencial
anormalidad sino en la normalidad del embarazo. Para una partera, un parto de nalgas es una variación de
lo normal; para un doctor es una condición patológica.
Las tasas de cesáreas son más bajas cuando las parteras, en vez de los
doctores, asisten el parto.(23)
Promover más cesáreas es parte de una campaña
para mantener la profesión de la obstetricia en control del cuidado de
maternidad.(24) Los médicos tienden a
preferir la tecnología; como dijo un obstetra reconocido en Canada: “La
naturaleza es un mal obstetra.”
Marsden
Wagner, MD fue un neonatólogo
y epidemiólogo perinatal. Responsable por el área de salud materno-infantil en
la Oficina Regional Europea de la Organización Mundial de la Salud por 14 años.
Al momento de escribir este artículo vivía en Washington DC y viajaba por el
mundo hablando sobre los usos apropiados de la tecnología en el parto y el
empleo de parteras para obtener los mejores resultados.
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¿Que van a hacer
con la información recolectada? ¿Dónde y cómo se va a publicar o utilizar? 
Por un lado tenemos la encuesta la cual pretende mostrar en cifras los niveles
de uso de intervenciones y medicalización de rutina, los cuales pasado cierto
porcentaje se consideran injustificables. Sabemos que en el caso particular
siempre se pueden dibujar las razones médicas por las que se hace justificable
una intervención, sin embargo en el grueso estos índices se hacen injustificables,
por ejemplo un profesional o institución pueden justificar algunas cesáreas,
pero cuando ese porcentaje supera el 12% (según últimas recomendaciones de la
OMS) es evidente que se han realizado cesáreas innecesarias, es posible que no
podamos determinar en concreto cuales (por esto de que la HC se puede “dibujar”)
pero si es claro que hay un nivel muy superior a los justificable y por ende se
ha ejercido Violencia Obstétrica, lo mismo sucede con el resto de
intervenciones sobre la madre y el bebé. 
